赵某医案

基本信息

• 性别：男
• 年龄：12岁
• 初诊日期：1973年9月26日

病史

• 主要症状：发低热1月，伴头晕、心慌。
• 病程：1月前发热，恶寒，头痛，头晕，咽痛，咳嗽，恶心欲吐，后出现心慌、气急、胸闷憋气。
• 西医诊断：病毒性心肌炎
• 中医诊断：伏暑，内伤发热

初诊

• 症状：低热不退，午后潮热，体温37.2℃37.5℃，头目不清，周身不适，口干不欲饮，食欲不振，心慌、乏力，舌尖红苔薄白，脉缓时结。心率60次/分，心律不齐，早搏23次/分。心电图示偶发室早，T波V1~V4低平。
• 方剂：清络饮加减
  • 鲜荷叶12g
  • 银花15g
  • 西瓜翠衣15g
  • 鲜扁豆花10g
  • 丝瓜皮12g
  • 竹叶6g
  • 石菖蒲10g
• 煎服方法：水煎服，每日1剂。

二诊

• 日期：10月2日
• 症状：服5剂后，身热解，周身轻爽，头目清，体温36.6℃。
• 方剂：清络饮加减
  • 鲜荷叶12g
  • 银花15g
  • 西瓜翠衣15g
  • 鲜扁豆花10g
  • 丝瓜皮12g
  • 竹叶6g
  • 石菖蒲10g
• 加减：加党参12g、麦冬12g、五味子3g
• 煎服方法：水煎服，每日1剂。

三诊

• 日期：10月8日
• 症状：6剂后，自觉心慌、气短减轻，早搏很少出现。
• 方剂：五味子汤加减
  • 党参12g
  • 麦门冬12g
  • 五味子3g
  • 黄芪12g
  • 当归10g
  • 甘草6g
• 煎服方法：水煎服，每日1剂。
• 疗程：共服18剂后，症状消失，心电图正常。

按语

该患者发病于夏季暑湿季节，暑邪伤气、湿邪黏滞，致使气阴不复、暑湿内伏，从而出现低热不退，头目不清，周身不适，口干不欲饮，食欲不振，心慌乏力等症。治疗先用清络饮以轻清暑湿之邪，邪祛则继以扶正为要，后用五味子汤益气养阴，层次分明，轻清缓补，疗效显著。