肾盂肾炎医案

患者信息

• 姓名：胡某
• 性别：女
• 年龄：29岁
• 职业：教师
• 初诊日期：2005年3月26日

主诉

始起因生育后尿路感染，出现尿急频，色红，服中药症状缓解，未重视继续巩固治疗。

现症

• 两年来间发：尿泡沫多，腰痛，手足心热，小便频而短
• 舌象：舌质暗红，舌苔薄黄
• 脉象：脉沉细
• 检查结果：
  • 尿常规：蛋白(+)，白细胞(+)
  • 尿放免检查：白蛋白50μg/ml, 免疫球蛋白G22μg/ml, β2微球蛋白600μg/ml

诊断

• 中医诊：腰痛
• 西医诊：慢性肾盂肾炎

初诊辨证

根据脉、舌症乃属阴虚湿热，治宜滋阴清热法。

初诊方药

• 生地黄 15克
• 牡丹皮 12克
• 地骨皮 15克
• 白芍 15克
• 山茱萸 30克
• 枸杞子 20克
• 菟丝子 30克
• 覆盆子 30克
• 金樱子 30克
• 益母草 30克
• 黄柏 10克
• 澹竹叶 15克
• 白茅根 30克
• 补骨脂 15克
• 川续断 15克

二诊

• 日期：2005年4月30日
• 服药次数：30付
• 复查结果：
  • 尿检：白细胞0~5个/HP, 蛋白（±）
  • 双下肢有轻度指凹性水肿
  • 身体困倦，腰酸，口干，食欲可，二便量正常

二诊辨证

改为益气滋阴，健脾固肾法。

二诊方药

• 黄芪 30克
• 生地黄 12克
• 牡丹皮 10克
• 地骨皮 15克
• 白芍 20克
• 生山药 15克
• 茯苓 30克
• 山茱萸 30克
• 枸杞子 20克
• 莲子 20克
• 菟丝子 30克
• 覆盆子 30克
• 丹参 20克
• 鸡血藤 30克
• 金樱子 30克
• 白茅根 30克

三诊

• 日期：2005年5月19日
• 服药次数：15付
• 复查结果：
  • 尿检：白细胞(-) 蛋白(-)
  • 舌质澹，舌苔薄润，脉沉细
  • 复查尿放免：白蛋白25μg/ml, 免疫球蛋白G12μg/ml, β2微球蛋白180μg/ml

按语

本案患者初起因生育引起尿路感染，未予重视，暂服中药，病情稍缓，即停止治疗，导致病情反复缠绵，发为慢性间质性肾炎，此时尿路刺激症状已不明显，症状以腰痛为主，兼有手足心热，小便频而短，且出现蛋白尿。此为肾虚腰腑失养则腰痛，且湿热未净，从肾论治，补虚为主，兼清湿热，服药30剂，腰痛缓解，尿蛋白减少，余症消退。久病气血耗伤，脾虚湿滞，出现全身困乏，下肢水肿，加以黄芪、山药、茯苓等益气健脾之品，继续巩固治疗，脾肾复，蛋白消。