胸痹病水饮凌心证（冠心病、心律失常、心房纤颤、心功能Ⅲ级、原发性高血压病2级、脑动脉硬化）
患者信息
- 姓名：李某
- 性别：男
- 年龄：85岁
- 初诊日期：2012年8月13日
主诉
反复胸闷、头晕5年，再发伴双下肢浮肿4天。
临床表现
- 胸闷，胸前隐隐作痛
- 头晕，头重
- 脘闷纳呆
- 时汗出，神疲乏力
- 双下肢麻木，浮肿
- 小便量少
- 舌：澹，苔薄白，微腻
- 脉：结代
病史
5年来，反复胸闷、头晕，4d前再发，伴胸痛、双下肢浮肿。长期服用依那普利、曲美他嗪，曾多次住院治疗，诊断为“冠心病，心房纤颤”，每予扩冠、护心、利尿、对症支持治疗好转出院。既往有高血压病史15年。
查体
- 血压：160/90mmHg
- 双肺：(-)
- 心率：93次/分，心律快慢，强弱不一，心尖区可闻收缩期杂音2/6级
- 腹：(-)
- 双下肢：凹陷性水肿
- 心电图：心房纤颤，完全性右束支传导阻滞
中医诊断
- 中医诊断：胸痹病
- 辨证：心肾阳虚
西医诊断
- 冠心病，心律失常，心房纤颤，心功能Ⅲ级
- 原发性高血压病2级（极高危组）
- 脑动脉硬化