医案整理
基本信息
- 患者姓名：陈某
- 性别：女
- 年龄：37岁
- 初诊日期：1993年8月21日
主诉
腹部手术后，腹胀腹痛反复发作已2年。
病史
- 既往史：体型偏瘦，无器质性病变。
- 手术史：2年前因黄体破裂在当地医院手术。
症状
- 腹胀肠鸣，腹部胀痛，以胀为主，有转移性软性包块，可自行消失。
- 剧痛时伴恶心，大便隔日1次，先硬后软。
- 体格检查：
- 体温：36.8℃
- 心率：81次/min
- 呼吸：14次/min
- 血压：110/76mmHg
- 体型：瘦长体型，面色少华。
- 腹部检查：
- 右下腹可见手术瘢痕。
- 全腹软，上腹微饱胀，无明显压痛。
- 肝脾未触及。
- 肠鸣音亢进阵发性加强，无气过水音。
- 舌象：舌体瘦，质澹，苔薄。
- 脉象：脉沉细。
中医诊断
- 诊断：瘕症
- 证属：脾虚气机失调
西医诊断
- 诊断：粘连性不全肠梗阻
辨证要点
- 腹痛腹胀，以胀为主，聚散无常。
- 发作时有转移性软性包块，包块可自行消失。
- 舌质澹，苔薄。
- 脉沉细。
处理
初诊（1993年8月21日）
- 中医论治：健脾和胃理气。