刘某医案
基本信息
- 性别：男
- 年龄：47岁
- 初诊日期：2003年8月6日
- 主诉：大小便不利4月
病史
- 病程：4个月前因外伤（胸12，腰1、2骨折）致尿潴留4月余。
- 治疗情况：曾在外院针灸、中药治疗效果不明显，一直使用导尿管导尿。
- 就诊医院：来我院诊治。
现症
- 不能自主小便
- 大便干，每次需服泻药才能大便
- 自汗多
- 双下肢麻木，活动不灵
- 踝关节不能自主活动
- 饮食正常
查体
- 形体消瘦
- 精神疲倦懒言
- 列缺有压痛(++)
- 舌质澹，苔薄白
- 脉沉细
- 胸10腰4有手术瘢痕
- 鞍区麻痹，疼痛觉消失
- 双下肢浅感觉减退，肌力4级
- 肌张力正常
- 病理反射未引出
诊断
中医诊断
- ①癃闭
- ②瘫痪（中医）
西医诊断
- ①外伤性的尿潴留
- ②脊髓损伤恢复期
中医辨证
- 外伤损伤经脉，经脉气血不通，兼有气虚，膀胱气化失常