杨某医案
基本信息
- 患者姓名：杨某
- 性别：男
- 年龄：20
- 职业：农民
- 初诊日期：1990年2月22日
主诉
左足趾、足背肿痛反复发作性6年。
现病史
- 发病时间：6年前
- 发病诱因：饮酒后
- 主要症状：左足背、大姆趾肿痛，难以入睡，局部灼热红肿
- 治疗情况：用消炎镇痛药，1周后病情完全缓解
- 复发情况：每遇饮酒过量或感冒突然发作，约需2~6周治疗才能使病情缓解
- 本次复发：1周前因酒后卧睡受凉，足背肿痛复作
- 现症：左足趾、足背红肿热痛，疼痛部位固定于左足背及左姆趾，功能受限。伴“火气”大，口渴不欲饮水，咽干、大便干、小便黄
体检
- 体征：体壮实，面红，跛行
- 局部检查：左足背及姆趾红肿，局部发热，压痛，功能受限
辅助检查
- 实验室检查：
- WBC：9.2×10^9/L
- N：0.77
- L：0.22
- Hb：125g/L
- ESR：80mm/h
- 血尿酸：7.3mg/dl
- 影像学检查：X线显示左足第一跖骨头处出现溶骨性缺损，局部软组织肿胀
诊断
- 西医诊断：足痹（痛风性关节炎）
- 中医诊断：证属湿热阻络