医案整理

患者信息

  • 姓名:覃X
  • 性别:男
  • 年龄:29岁
  • 籍贯:湖南永顺县润雅乡凤鸣村
  • 就诊日期:2009年11月2日

主诉

右侧腰腹部绞痛,小便涩痛1天。

现病史

  • 发病时间:昨日晨起
  • 诱因:不明
  • 症状:右侧腰部绞痛难忍,牵扯到右侧腹部、右大腿,会阴部亦发疼痛,小便欲解不畅,解出之小便为深黄色。恶心呕吐一次。
  • 就诊情况:镇医院急诊,B超探查报告:“双肾结石、右侧输尿管结石、右肾积水。”给予止痛针注射,痛缓解。
  • 病情发展:一天来,疼痛仍时轻时重,今晨左侧腰部亦觉疼痛,特来求诊。起病以来,不思饮食,夜眠不安。
  • 伴随症状:无发热头痛,无咳嗽咯痰,无心慌气促。疼痛发作严重时有冷汗出。

既往史

  • 既往体健
  • 无类似病症发作史
  • 无其他特殊病史可询

体格检查

  • 体温:36.9℃
  • 脉搏:102次/分钟
  • 血压:130/88mmHg
  • 发育营养:可
  • 神志:清晰
  • 活动:尚自如
  • 面容:急性痛苦病容,面色苍白,有冷汗
  • 皮肤、巩膜:无黄染
  • 周身浅表淋巴结:不肿大
  • 头、颈、嵴柱、四肢:无畸形
  • 心率:102次/分钟,律齐,无杂音
  • 肺呼吸音:正常
  • :平坦、柔软,肝脾未扪及,右侧输尿管行程有压痛,无反跳痛。双肾有压痛和叩击痛,以右侧为着

舌象与脉象

  • 舌质:澹红
  • :黄腻
  • :弦数

诊断

  • 中医诊断:淋症(石淋)(湿热蕴结下焦)
  • 西医诊断:泌尿系结石(双侧),并右肾积水

治疗方案

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