医案整理
患者信息
- 姓名:覃X
- 性别:男
- 年龄:29岁
- 籍贯:湖南永顺县润雅乡凤鸣村
- 就诊日期:2009年11月2日
主诉
右侧腰腹部绞痛,小便涩痛1天。
现病史
- 发病时间:昨日晨起
- 诱因:不明
- 症状:右侧腰部绞痛难忍,牵扯到右侧腹部、右大腿,会阴部亦发疼痛,小便欲解不畅,解出之小便为深黄色。恶心呕吐一次。
- 就诊情况:镇医院急诊,B超探查报告:“双肾结石、右侧输尿管结石、右肾积水。”给予止痛针注射,痛缓解。
- 病情发展:一天来,疼痛仍时轻时重,今晨左侧腰部亦觉疼痛,特来求诊。起病以来,不思饮食,夜眠不安。
- 伴随症状:无发热头痛,无咳嗽咯痰,无心慌气促。疼痛发作严重时有冷汗出。
既往史
- 既往体健
- 无类似病症发作史
- 无其他特殊病史可询
体格检查
- 体温:36.9℃
- 脉搏:102次/分钟
- 血压:130/88mmHg
- 发育营养:可
- 神志:清晰
- 活动:尚自如
- 面容:急性痛苦病容,面色苍白,有冷汗
- 皮肤、巩膜:无黄染
- 周身浅表淋巴结:不肿大
- 头、颈、嵴柱、四肢:无畸形
- 心率:102次/分钟,律齐,无杂音
- 肺呼吸音:正常
- 腹:平坦、柔软,肝脾未扪及,右侧输尿管行程有压痛,无反跳痛。双肾有压痛和叩击痛,以右侧为着
舌象与脉象
- 舌质:澹红
- 苔:黄腻
- 脉:弦数
诊断
- 中医诊断:淋症(石淋)(湿热蕴结下焦)
- 西医诊断:泌尿系结石(双侧),并右肾积水