医案整理
患者信息
- 姓名：覃X
- 性别：男
- 年龄：29岁
- 籍贯：湖南永顺县润雅乡凤鸣村
- 就诊日期：2009年11月2日
主诉
右侧腰腹部绞痛，小便涩痛1天。
现病史
- 发病时间：昨日晨起
- 诱因：不明
- 症状：右侧腰部绞痛难忍，牵扯到右侧腹部、右大腿，会阴部亦发疼痛，小便欲解不畅，解出之小便为深黄色。恶心呕吐一次。
- 就诊情况：镇医院急诊，B超探查报告：“双肾结石、右侧输尿管结石、右肾积水。”给予止痛针注射，痛缓解。
- 病情发展：一天来，疼痛仍时轻时重，今晨左侧腰部亦觉疼痛，特来求诊。起病以来，不思饮食，夜眠不安。
- 伴随症状：无发热头痛，无咳嗽咯痰，无心慌气促。疼痛发作严重时有冷汗出。
既往史
- 既往体健
- 无类似病症发作史
- 无其他特殊病史可询
体格检查
- 体温：36.9℃
- 脉搏：102次/分钟
- 血压：130/88mmHg
- 发育营养：可
- 神志：清晰
- 活动：尚自如
- 面容：急性痛苦病容，面色苍白，有冷汗
- 皮肤、巩膜：无黄染
- 周身浅表淋巴结：不肿大
- 头、颈、嵴柱、四肢：无畸形
- 心率：102次/分钟，律齐，无杂音
- 肺呼吸音：正常
- 腹：平坦、柔软，肝脾未扪及，右侧输尿管行程有压痛，无反跳痛。双肾有压痛和叩击痛，以右侧为着
舌象与脉象
- 舌质：澹红
- 苔：黄腻
- 脉：弦数
诊断
- 中医诊断：淋症（石淋）（湿热蕴结下焦）
- 西医诊断：泌尿系结石（双侧），并右肾积水