中医医案整理
基本信息
- 患者姓名：刘某
- 性别：男
- 年龄：58岁
- 初诊日期：2009年2月23日
主诉与现病史
- 主诉：双下肢肿伴蛋白尿1年，近1个月加重。
- 现病史：
- 1年前不明原因出现双下肢肿，于天津中医药大学第二附属医院查尿常规：PRO:(3+)，余化验不详，诊为“肾病综合征”，予金水宝胶囊等对症治疗，症状时轻时重，蛋白尿持续存在。
- 1个月前，浮肿加重，于天津市第一中心医院查：24h尿蛋白定量：11.63g、TG:5.34mmol/L、CHO:12.51mmol/L，予降压、改善微循环、补充氨基酸治疗，浮肿减轻出院。
- 近日周身浮肿加重，伴腰痛，遂来我院。
症状
- 现症：周身高度浮肿，腰痛，右侧肢体活动不利，语言欠流利，尿量少，大便秘结。
- 舌象：舌澹暗
- 苔象：苔黄
- 脉象：脉沉
- 实验室报告：
- 尿常规示：PRO:(3+), BLD:(3+), GLU:(2+)
- 肾功能：Cr:123umol/L, BUN:4.55mmol/L
既往史及其他情况
- 既往史：高血压、脑梗死、糖尿病病史
中医诊断
- 诊断：水肿
证候诊断
- 证候：脾肾亏虚，血瘀水停
西医诊断
- 诊断：慢性肾炎-肾病综合征；高血压3级；脑梗死后遗症期；糖尿病