李某医案

基本信息

• 性别：男
• 年龄：46岁
• 中医诊断：肾劳
• 西医诊断：慢性肾功能不全（代偿期），尿酸性肾病，高血压

初诊（2010年3月18日）

1. 既往史

• 饮酒多
• 高尿酸血症，痛风反复发作
• 高血压，血压控制欠佳
• 发现肾功能不全6个月

2. 刻诊症状

• 腰酸痛
• 疲劳乏力
• 四肢关节酸痛
• 纳可
• 大便日行
• 舌黯红，苔薄黄腻
• 脉细弦
• 血压120/95mmHg

3. 辅助检查

• 血生化：血肌酐159μmol/L, 尿素氮5.52mmol/L, 尿酸557μmol/L, 糖5.45mmol/L, 谷丙转氨酶20U/L, 谷草转氨酶23U/L, 白蛋白46.9g/L, 胆固醇5.97mmol/L, 甘油三酯2.06mmol/L

4. 证属

• 肝肾阴虚
• 水不涵木
• 湿毒内蕴
• 气血运行失畅
• 闭阻关节

5. 治法

• 益肾平肝
• 清利活血
• 泄浊解毒

6. 处方

• 菊花10g
• 枸杞子15g
• 制苍术10g
• 炒白术10g
• 茯苓15g
• 丹皮15g
• 紫丹参15g
• 川芎10g
• 积雪草15g
• 当归10g
• 秦艽10g
• 苏叶20g
• 王不留行15g
• 络石藤15g
• 蛇舌草30g
• 藤梨根30g
• 土茯苓30g
• 玉米须15g
• 14剂，水煎服

二诊（2010年4月1日）

1. 既往史

• 无变化

2. 刻诊症状

• 疲劳乏力
• 腰膝酸痛
• 纳食可
• 大便日行1~2次
• 舌黯红，苔薄腻
• 脉细弦
• 尿常规(-)

3. 辅助检查

• 无变化

4. 证属

• 肾虚失养
• 湿阻关节
• 气血运行不畅

5. 治法

• 益肾活血
• 泄浊排毒

6. 处方

• 生黄芪15g
• 太子参10g
• 制苍术10g
• 炒白术10g
• 茯苓15g
• 丹皮15g
• 紫丹参15g
• 川芎10g
• 积雪草15g
• 生苡仁12g
• 秦艽10g
• 络石藤15g
• 鹿含草15g
• 玉米须15g
• 蜀羊泉15g
• 蛇舌草30g
• 土茯苓30g
• 山慈菰15g
• 21剂，水煎服

三诊（2010年4月22日）

1. 既往史

• 无变化

2. 刻诊症状

• 关节酸痛减轻
• 仍容易疲劳
• 腰酸
• 舌黯红，苔根薄腻
• 脉细弦
• 尿常规(-)
• 肾功能：血肌酐119.7μmol/L, 尿素氮4.74mmol/L, 尿酸340.5μmol/L

3. 辅助检查

• 无变化

4. 证属

• 肝肾不足
• 湿毒未清
• 血运不畅

5. 治法

• 滋养肝肾
• 活血利湿
• 泄浊解毒

6. 处方

• 生黄芪15g
• 太子参10g
• 制苍术10g
• 炒白术10g
• 茯苓15g
• 丹皮15g
• 紫丹参15g
• 川芎10g
• 积雪草15g
• 生地10g
• 苏叶20g
• 王不留行15g
• 红藤15g
• 丝瓜络15g
• 萆薢15g
• 蛇舌草30g
• 土茯苓30g
• 山慈菰15g
• 14剂，水煎服

按语及心得

[临证随笔及心得]本案属中医学“肾劳”范畴。余承惠认为，尿酸性肾病多为本虚标实、虚实夹杂之证。本虚为肾虚、肝虚、脾虚，标实为风、湿、热、浊、瘀阻滞。其特点，初期多因素禀不足，嗜食膏粱厚味，损伤脾肾功能，脾失健运，升清降浊无权，肾失气化，分清泌浊失司，水谷不能正常运化，浊毒内生，滞留血脉，随血流注关节，故病人多以发作性关节红肿疼痛为主要表现，肾脏病变多不明显；浊毒淫居脉道，日久血滞成瘀，深入骨骼而现痹证；痹证日久，郁而化热，病邪由经络入脏腑，产生肾脏损害。

该患者辨证为肝肾不足，气阴两虚，湿毒内蕴，气血运行失畅，痹阻关节。故拟定滋养肝肾、清热利湿、活血通络、泄浊解毒为大法，遣方用药，药物大多甘平之剂，缓缓图之，掌握补而不滞，滋而不腻，温而不燥的原则，常用玉米须、丝瓜络、萆薢、秦艽、络石藤、车前草、伸筋草、丹皮、丹参、川芎、积雪草、鸡血藤、王不留行、赤芍、土茯苓等，疗效卓着，肾功能指标逐渐下降。

对于肾功能不全合并高尿酸血症，余承惠常嘱病人限制高嘌呤食物，忌饮酒、浓茶及咖啡，可以车前草、丝瓜络、青陈皮泡茶饮用，简便易行。