强直性嵴柱炎肝肾不足医案
患者信息
- 姓名：高某
- 性别：男
- 年龄：31岁
- 职业：干部
- 初诊日期：2005年8月25日
主诉
腰痛9年，伴颈背部僵硬近2年。
现病史
- 初诊：9年前出现腰痛，于当地医院诊为“腰椎间盘突出症”，间断服药治疗，症状时轻时重。2003年底出现颈背部僵硬感，晨起为甚，患者未予重视，当地医院摄片检查，诊断为“强直性嵴柱炎”，经小针刀治疗，症状有所改善，但近日因劳累又加重。
- 复诊：服药近1个月，颈背部僵硬感减轻，双睑浮肿亦减，自汗减少，仍觉腰痛，转侧困难，小便色黄，大便不规律，冷食后出现腹痛腹泻。
- 三诊：服药12剂后，腰痛减轻，汗出减少，进冷食后略觉腹胀，但未出现腹泻，近日觉双下肢冰冷，久坐觉后背部酸困，不欲饮。
- 四诊：服药30余剂后，颈肩背均较前轻松，惟觉腰痛，饮水增多，小便黄，大便正常。
- 五诊：服药20余剂，肩背僵硬消失，腰痛大减，纳眠可，小便黄。因劳累自汗多，急躁易怒。
体征
- 舌象：舌边尖红，苔白根腻，脉沉细小；舌体稍胖，舌质红，苔薄黄，脉细滑；舌红，苔薄黄微腻，脉右细滑左弦；舌黯边尖红，苔白厚。
- 其他：晨起及疲劳后眼睑浮肿，自汗多，纳食可，夜眠安，小便有时色黄，大便正常，平时偶有急躁。
中医诊断
- 诊断：骨痹
- 辨证：肝肾不足证
西医诊断
- 诊断：强直性嵴柱炎、腰椎间盘突出症