医案整理

基本信息

• 患者姓名：王某
• 性别：男性
• 年龄：65岁
• 初诊日期：2012年2月4日

主诉

反复心悸、胸闷5年，再发1周。

现病史

• 西医诊断：冠心病（缺血性心肌病），心脏扩大，窦律，心功能Ⅲ级。
• 中医辨证：脾肾阳虚，水饮凌心。
• 症状：心悸、动则气喘，乏力神疲，纳差，夜寐欠安，腹胀，尿少，下肢浮肿。
• 体征：BP120/80mmHg，精神欠佳，颈静脉稍充盈，双肺底细湿啰音，心脏扩大，HR87bpm,律齐，无杂音。

中医治疗

初诊（2012年2月4日）

• 中医病名：心悸
• 中医治法：温阳利水，行气活血
• 代表方：五苓散加减
• 药物：
  • 大腹皮10g
  • 三棱6g
  • 广木香3g
  • 桂枝6g
  • 猪苓25g
  • 茯苓15g
  • 泽泻10g
  • 云苓10g
  • 白术6g
  • 车前草10g
  • 甘草5g
• 剂量：4剂

二诊（2012年2月9日）

• 调整：服4剂后小便增多，腹胀稍消，便溏
• 加药：陈皮10g
• 剂量：再服4剂

三诊（2012年2月13日）

• 症状改善：腹部舒适，小便多，便溏，纳食增，夜寐尚安
• 药物：续用前方5剂

四诊（2012年2月18日）

• 症状进一步改善：服药2周，肿胀大减，大小便均甚通畅
• 调整：改服中成药桂附八味丸1个月

按语

该患者以右心衰为主，用行气活血、温阳利水法治之，水肿消退后予桂附八味丸收功。心主血脉，血水同源，血行则水行，心气不振，无以推动血液在血脉中运行而出现瘀血水阻之水肿，故治疗中活用活血利水之法，体现治病必求于本的思想。