朱某某医案
基本信息
- 患者姓名：朱某某
- 性别：女
- 年龄：43岁
- 籍贯：天津市
- 首诊日期：2018年5月31日
现病史
- 起病时间：2018年5月
- 主诉：神志错乱，胡言乱语，精神亢奋10天，加重5天
- 家属代述：
- 患者于45天前曾患带状疱疹，自行涂外用药（具体用药用量均不详），10天后带状疱疹逐渐消失。
- 15天后出现夜不能眠，思维奔逸，兴奋异常，连续7天。
- 随后出现精神狂躁，胡言乱语，思维混乱，不能识人等症状。
- 天津某医院诊断为“精神分裂”，予抗焦虑、镇静药物，治疗5天后症状加重。
- 转北京协和医院诊断为“免疫性脑炎”。
刻下症状
- 主要症状：
- 颈项强直
- 面色赤红
- 口唇干燥
- 两目圆瞪
- 昏不识人
- 胡言乱语
- 昼夜颠倒，似睡非睡，无眠无休
- 肌肉痉挛紧张，双手梭空理线，双腿任意蹬踹
- 打骂亲人，力倍常人
- 癫痫样发作2次，角弓反张，牙关紧咬，双拳紧握，发作时间持续40余秒，发作后身体疲惫软瘫
- 不能自主进食，鼻饲流食
- 小便黄，大便已10日未行，但腹部尚未触硬结块
- 舌象：
- 舌体蜷缩口腔内，舌质红，边尖有咬痕（癫痫样发作时咬伤）
- 舌苔未见
- 脉象：
- 脉洪数有力而滑
- 其他检查：
- 体温38.5℃
- 血压160/110mmHg
- 血糖11.4mmol/L
既往史
- 体健
- 住院检查时发现高血压、血糖升高
月经及婚育史
- 月经周期：30天
- 经期规律
- 经量正常
- 已婚
- 育有一女
辨证
- 辨证：邪热内陷、蒙闭心窍、引动肝风