伏暑、怔忡、喘、水肿、咯血（风湿性心脏病，二尖瓣狭窄合并主动脉瓣狭窄，充血性心衰）

患者信息

• 姓名：李某某
• 性别：女
• 年龄：41岁
• 职业：炊事员
• 入院日期：1960年8月7日
• 出院日期：1960年10月5日

诊断

1. 风湿性心脏病二尖瓣及主动脉瓣狭窄，心力衰竭
2. 风湿热

初诊

• 日期：1960年8月8日
• 症状：发热（38.9~39.4℃），四肢关节酸痛，胸闷，气急
• 体征：中度重病容，右侧睑结合膜及左球结合膜有出血点，背部及两下肢散在性少许小出血点，咽充血，心率112次/分，第五肋间锁骨中线处有明显舒张期隆隆样杂音，右肺呼吸音降低，左背肺底部少许细湿性啰音，肝肋下约1.5公分，脾肋下约4公分，两下肢浮肿
• 舌象：舌质红，苔前半白糙、后半黄腻，脉滑数
• 方剂：
  • 鲜藿佩各4.5g
  • 冬桑叶9g
  • 清水豆卷12g
  • 金银花12g
  • 连翘壳12g
  • 澹子芩4.5g
  • 小川连2.1g
  • 黑山栀9g
  • 活芦根1尺（去节）

二诊

• 日期：1960年8月9日
• 症状：身热（38.5~39.8℃），头脑重胀，口干欲饮，纳呆，溲赤
• 体征：舌尖红，苔薄腻而黄，脉滑数
• 方剂：
  • 清水豆卷12g
  • 黑山栀9g
  • 青蒿梗9g
  • 金银花12g
  • 连翘壳12g
  • 鲜竹茹9g
  • 川贝母4.5g
  • 六一散12g（包）
  • 甘露消毒丹12g（包）
  • 活芦根1尺（去节）

三诊

• 日期：1960年8月11日
• 症状：身热（38.5~39.1℃），发热不为汗解，恶寒，两足浮肿，大便七日未行，口渴欲饮
• 体征：舌苔前半光剥，中后已化，脉浮数
• 方剂：
  • 青蒿梗9g
  • 软柴胡2.1g
  • 澹黄芩6g
  • 清水豆卷12g
  • 金银花12g
  • 连翘壳12g
  • 陈木瓜9g
  • 木防己9g
  • 地枯萝12g
  • 怀牛膝9g
  • 冬瓜皮子各9g
  • 鲜茅根30g（去心）

四诊

• 日期：1960年8月13日
• 症状：身热（38.4~39℃），朝轻暮重略减，形寒之象已罢，口渴不多饮
• 体征：舌干燥已转有津，脉滑数
• 方剂：
  • 炒香青蒿梗9g
  • 清水豆卷12g
  • 澹黄芩9g
  • 川桂枝1.5g
  • 炒白芍9g
  • 软柴胡2.1g
  • 金银花12g
  • 连翘壳12g
  • 夜交藤12g
  • 抱茯神12g

五诊

• 日期：1960年8月16日
• 症状：形寒之象已罢，身热（37.7~38.6℃），舌苔转厚，脉濡数
• 方剂：
  • 原方加甘露消毒丹18g（包）

六诊

• 日期：1960年8月18日
• 症状：身热（37.4~38.6℃），自觉症状均见松减
• 体征：舌转润，苔根黄腻
• 方剂：
  • 嫩前胡4.5g
  • 冬桑叶9g
  • 清水豆卷12g
  • 金银花9g
  • 连翘9g
  • 光杏仁9g
  • 川贝母粉4.5g（包）
  • 飞滑石9g（包）
  • 方通草3g
  • 桂枝0.9g
  • 澹黄芩4.5g

七诊

• 日期：1960年8月20日
• 症状：形寒之象虽罢，肌热（37.3—38.4℃）退而未尽，咳呛咽干无痰
• 体征：舌根黄渐化，脉濡数
• 方剂：
  • 嫩前胡4.5g
  • 冬桑叶9g
  • 川桂枝1.2g
  • 澹黄芩6g
  • 天花粉12g
  • 甜苦杏仁各9g
  • 川贝粉4.5g（包）
  • 抱茯神12g
  • 鲜竹茹叶各4.5g
  • 活磁石30g（先煎）
  • 鲜芦根30g（去节）

八诊

• 日期：1960年8月23日
• 症状：热势（36.9~37.4℃）起伏，伏邪已有外达之势，胃气渐有内振之象
• 体征：舌苔薄净，脉濡滑且数
• 方剂：
  • 原方加炒香白薇、炒香清蒿梗各9g

九诊

• 日期：1960年8月26日
• 症状：燥咳无痰，心悸跳跃，关节酸疼
• 体征：脉弦滑大
• 方剂：
  • 鲜南沙参30g
  • 青蒿梗6g
  • 澹黄芩4.5g
  • 川桂枝2.1g
  • 杭白芍9g
  • 川象贝各4.5g
  • 光杏仁12g
  • 炙款冬9g
  • 抱茯神12g
  • 酸枣仁9g（研）
  • 朱灯心5扎

十诊

• 日期：1960年8月27日
• 症状：身热退而复起（38.1~38.7℃），汗泄不畅，头面二足浮肿，小便不多
• 体征：舌苔薄腻，脉来浮大且数，两目黯澹，面色白
• 方剂：
  • 白归身9g
  • 炒赤白芍各6g
  • 川桂枝3g
  • 桑寄生9g
  • 紫苏梗6g
  • 光杏仁9g
  • 川贝粉4.5g（包）
  • 生熟苡仁各9g
  • 云茯苓12g
  • 大川芎4.5g
  • 炒香青蒿梗9g
  • 酸枣仁12g（研）

十一诊

• 日期：1960年8月29日（略）

十二诊

• 日期：1960年8月31日
• 症状：身热（37.1~37.8℃）退而未尽
• 体征：舌苔薄净，脉转弦大而数
• 方剂：
  • 七味都气丸60g
  • 生龙骨30g
  • 怀牛膝9g
  • 车前子9g

十三诊

• 日期：1960年9月2日
• 症状：昨夜半咳呛气逆又作，心悸自汗，左腿肿胀较轻，内热已退
• 体征：苔薄，脉濡细数
• 方剂：
  • 大熟地12g
  • 怀山药9g
  • 炒丹皮6g
  • 建泽泻9g
  • 云茯苓9g
  • 山萸肉9g
  • 五味子2.1g
  • 生龙骨30g（先煎）
  • 车前子18g（包）
  • 怀牛膝9g
  • 移山参粉4.5g
  • 蛤蚧粉3g

十四诊

• 日期：1960年9月6日
• 症状：身热渐消，脉数未缓
• 体征：舌苔薄净，脉来数势未缓
• 方剂：
  • 大熟地30g
  • 山茱萸12g
  • 怀山药30g
  • 怀牛膝12g
  • 五味子3g（杵）
  • 粉丹皮9g
  • 福泽泻9g
  • 车前子12g
  • 生花龙骨30g（打碎，先煎）
  • 酸枣仁12g（研）
  • 蛤蚧粉、移山参粉各4.5g（分4次吞）

十五诊

• 日期：1960年9月7日
• 症状：喘促已平，心悸亦宁，浮肿已退，眠亦安好
• 体征：舌苔薄净，脉转弦大而数
• 方剂：
  • 原方去生花龙骨、参蛤粉，加水炙远志4.5g

十六诊

• 日期：1960年9月10日
• 症状：脉数之象仍然未缓
• 体征：真阴不足于内，虚阳浮露于外
• 方剂：
  • 原方加生花龙骨30g（打碎、先煎），炒白芍15g，清炙草3g

十七诊

• 日期：1960年9月12日
• 症状：身热渐消，脉数未见缓和
• 体征：舌苔薄净，尚堪大量滋补之剂
• 方剂：
  • 大熟地30g
  • 怀山药30g
  • 五味子3g（研）
  • 福泽泻9g
  • 酸枣仁12g（研）
  • 怀牛膝12g
  • 山萸肉12g
  • 粉丹皮9g
  • 车前子12g
  • 水炙远志4.5g
  • 生花龙骨30g（打碎，先煎）
  • 炒白芍15g
  • 清炙草3g
  • 参蛤散3g（分二次吞）

十八诊

• 日期：1960年9月16日
• 症状：身热虽退而脉数不减，咯痰带红，色鲜
• 体征：舌苔薄净，根微黄
• 方剂：
  • 大生地30g
  • 炒白芍15g
  • 玄参30g
  • 大麦冬15g
  • 五味子3g
  • 旱莲草12g
  • 仙鹤草30g
  • 冬虫夏草9g
  • 北沙参9g
  • 川贝粉9g（包）
  • 生龙骨30g（打碎，先煎）
  • 生牡蛎30g（打碎，先煎）

十九诊

• 日期：1960年9月19日
• 症状：连进育阴潜阳，生津敛血之剂，身热未作而脉数未静，痰内带红频作
• 体征：舌苔薄燥，根较黄
• 方剂：
  • 蛤粉炒阿胶15g
  • 米炒北沙参15g
  • 京玄参15g
  • 大麦冬15g
  • 桑白皮12g
  • 藕节炭15g
  • 黛蛤散30g（包）

二十诊

• 日期：1960年9月24日
• 症状：痰内带红已止，脉数气喘亦平
• 体征：舌苔薄净
• 方剂：
  • 蛤粉炒阿胶9g
  • 大麦冬12g
  • 京玄参12g
  • 五味子3g
  • 酸枣仁12g（研）
  • 炒白芍9g
  • 清炙草3g
  • 糯稻根须30g（先煎）

二十一诊

• 日期：1960年9月26日
• 症状：心悸自汗未止，两颧微现红色
• 体征：肾阴不足于下，虚阳浮露于上
• 方剂：
  • 原方加煅龙骨，煅牡蛎各30g（先煎）

二十二诊

• 日期：1960年10月4日
• 症状：咳嗽气喘，痰内带红已愈，盗汗亦止
• 体征：肺肾二亏未复，心阴渐有内充之象
• 方剂：
  • 蛤粉炒阿胶9g
  • 大麦冬9g
  • 南沙参9g
  • 北五味3g
  • 酸枣仁12g（研）
  • 煅龙骨30g（先煎）
  • 煅牡蛎30g（先煎）
  • 七味都气丸12g（分二次吞）

按语

叶天士谓：“长夏湿令，暑必兼湿，暑伤气分，湿亦伤气。汗则耗气伤阳，胃汁大受劫烁，变病由此甚多。”是案始因伏暑夹湿，表解之后，暑湿郁于少阳胆经，寒热如疟，三候未解，气液耗伤，致损肺肾气阴，变证迭见。肺虚气失肃降，不能通调水道，下输膀胱，水气上凌心肺而为怔忡，喘促，肾虚气不摄纳，关门不利，膀胱宣化失司，上为喘促，下为水肿。又以其水亏火炎，阳络受伤，血从口溢。是以案中用七味都气丸合参蛤散、生脉散、滋肝饮等法滋养肺肾之阴，摄纳肺肾之气，潜降龙雷之火而取效。