胡某医案
基本信息
- 性别:男
- 年龄:45岁
- 就诊日期:1991年10月12日
主诉
自诉原患有胆囊炎、胆石症3~4年,曾住院治疗3个月,住院期间作胆囊造影诊断为胆囊炎,怀疑为胆石症,经治疗好转出院。出院后仍感右上腹不同程度疼痛,时发时愈。4天前,因喝肉汤即感胃脘胀闷,继则右上腹疼痛,呈阵发性加剧,并向右肩部放射,伴畏冷发热、频繁恶心呕吐,尤其清晨和饱餐后疼痛更甚,口干不喜饮,性情急躁。
体征
- 体温:38.2℃
- 血压:120/80mmHg
- 营养状况:中等
- 体形:消瘦
- 病容:急性痛苦病容,呻吟
- 腹平:肝肿大1cm, 质软,墨菲征(+)。
实验室检查
- 血检:血红蛋白11g/dl, 白细胞6100/mm³, 中性66%,淋巴34%。
- 肝功检查:总蛋白量6.95g/dl, 白蛋白4.25g/dl, 球蛋白2.70g/dl, 黄疸指数8单位,麝香草酚溷浊度试验5单位,麝香草酚絮状试验(++), 锌浊度试验4单位,谷丙转氨酶正常。
- 心电图检查:窦性心律不齐、低电压倾向。
- 十二指肠引流术:发现胆汁溷浊有脓细胞。
- 超声波检查:肝波基本正常,胆囊无异常发现。
中医诊断
- 诊断:肝气郁滞,湿热内蕴
西医诊断
- 诊断:慢性胆囊炎急性发作