胡某医案
基本信息
- 性别：男
- 年龄：45岁
- 就诊日期：1991年10月12日
主诉
自诉原患有胆囊炎、胆石症3~4年，曾住院治疗3个月，住院期间作胆囊造影诊断为胆囊炎，怀疑为胆石症，经治疗好转出院。出院后仍感右上腹不同程度疼痛，时发时愈。4天前，因喝肉汤即感胃脘胀闷，继则右上腹疼痛，呈阵发性加剧，并向右肩部放射，伴畏冷发热、频繁恶心呕吐，尤其清晨和饱餐后疼痛更甚，口干不喜饮，性情急躁。
体征
- 体温：38.2℃
- 血压：120/80mmHg
- 营养状况：中等
- 体形：消瘦
- 病容：急性痛苦病容，呻吟
- 腹平：肝肿大1cm, 质软，墨菲征(+)。
实验室检查
- 血检：血红蛋白11g/dl, 白细胞6100/mm³, 中性66%，淋巴34%。
- 肝功检查：总蛋白量6.95g/dl, 白蛋白4.25g/dl, 球蛋白2.70g/dl, 黄疸指数8单位，麝香草酚溷浊度试验5单位，麝香草酚絮状试验(++), 锌浊度试验4单位，谷丙转氨酶正常。
- 心电图检查：窦性心律不齐、低电压倾向。
- 十二指肠引流术：发现胆汁溷浊有脓细胞。
- 超声波检查：肝波基本正常，胆囊无异常发现。
中医诊断
- 诊断：肝气郁滞，湿热内蕴
西医诊断
- 诊断：慢性胆囊炎急性发作