医案整理

患者信息

• 姓名：刘××
• 性别：女
• 年龄：26岁
• 病历号：C-17398

病史

• 就诊时间：1970年9月29日
• 主要症状：颈部右侧有一肿物1月余，平时乏力，食纳差，上腹痛，腹胀，便干不畅，肝区胀痛
• 既往史：8岁时有过急性黄疸型肝炎史

体征

• 颈部：右侧甲状腺有3×4厘米囊性肿物
• 肝脾：肝在肋下2厘米，脾未触及

辅助检查

• 肝功能检查：未见异常

舌脉

• 舌苔：薄白
• 脉象：沉细

中医诊断

• 西医诊断：结节性甲状腺肿
• 中医辨证：中虚气滞，肝气郁结，气血痰凝滞为瘿症

治疗方案