杨某医案
基本信息
- 患者姓名: 杨某
- 性别: 男
- 年龄: 47岁
- 初诊日期: 2016年4月27日
- 主诉: 发热咳嗽5d
病史
- 发病时间: 5d前受凉后出现发热，1d后热退，但咳嗽，夜间咳甚，痰不多，不喘。
- 症状: 今日又见发热，体温38.5℃，伴咽痛，口干，肢体酸楚，纳差，二便调。
- 既往史: 无其他病史及药食物过敏史。
体征
- 体温: 38.5℃
- 咽部检查: 咽充血(++)，咽喉壁有滤泡
- 肺部检查: 两肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音
- 心率: 86次·min－1，律齐
- 舌象: 舌质红，苔薄黄
- 脉象: 脉浮滑
辅助检查
- 咽拭子测流感病毒: 送市疾控中心，曲教授课题合作检测项目
- 血常规: 白细胞计数正常
- 胸片: 两肺纹理增多
辨证论治
- 诊断: 咳嗽(邪热伤肺)