风心病、心力衰竭(心悸、喘症)医案
患者信息
- 姓名:王某
- 性别:男性
- 年龄:64岁
- 职业:干部
- 病案号:315252
- 初诊日期:1992年4月23日
主诉
劳累后心悸气短27年,加重一个月。
现病史
- 既往史:27年前因劳累后心悸气短,在北大医院诊断为“风湿性心脏病,二尖瓣狭窄”。未经系统治疗。1986年出现“心房纤颤”,开始服用强心、利尿、扩血管药物。
- 近期症状:近一个月来,上述症状加重,双下肢水肿,呼吸困难,夜间不能平卧,收入内科病房,经治疗,病情有所缓解。因肝大,尿少,憋气,呼吸困难,高枕卧位,为进一步中西结合调治,常规转入中医病房。
转入时查体
- 血压:140/90mmHg
- 面容:二尖瓣面容
- 口唇:发绀
- 颈静脉:怒张
- 心尖搏动:弥散2×3cm,可触及震颤
- 心界:向左侧扩大
- 心率:80次/分,律绝对不齐
- 心尖部:可闻双期杂音
- 左肺底:可闻少许湿啰音
- 肝:于右侧肋缘下可触及4cm,质中无压痛
- 脾:未触及
- 双下肢:无水肿
实验室检查
- 化验:肝功能、血沉、电解质正常
- 尿素氮:35mg/dl
- 肌酐:1.5mg/dl
- 心电图:心房纤颤,ST-T改变,右心室肥厚
- 超声心动图:二尖瓣重度狭窄,三尖瓣轻度返流,肺动脉高压
- 心脏像:两肺瘀血及间质性肺水肿,右侧胸腔积液,心胸比率:0.56
转入诊断
- 风湿性心脏病
- 二尖瓣狭窄合并关闭不全
- 三尖瓣关闭不全
- 心脏扩大
- 心房纤颤
- 心功能Ⅳ级
- 右侧胸腔积液
现症
- 心悸气短
- 倚息不能平卧
- 胸闷憋气
- 口唇发绀
- 神疲倦怠
- 腰膝酸软
- 尿少
- 肝大
舌脉
- 舌质:暗
- 苔:薄白
- 脉:细结代
辨证立法
- 证型:肺肾两虚,痰饮内蕴,血行瘀滞