风心病、心力衰竭(心悸、喘症)医案

患者信息

  • 姓名:王某
  • 性别:男性
  • 年龄:64岁
  • 职业:干部
  • 病案号:315252
  • 初诊日期:1992年4月23日

主诉

劳累后心悸气短27年,加重一个月。

现病史

  • 既往史:27年前因劳累后心悸气短,在北大医院诊断为“风湿性心脏病,二尖瓣狭窄”。未经系统治疗。1986年出现“心房纤颤”,开始服用强心、利尿、扩血管药物。
  • 近期症状:近一个月来,上述症状加重,双下肢水肿,呼吸困难,夜间不能平卧,收入内科病房,经治疗,病情有所缓解。因肝大,尿少,憋气,呼吸困难,高枕卧位,为进一步中西结合调治,常规转入中医病房。

转入时查体

  • 血压:140/90mmHg
  • 面容:二尖瓣面容
  • 口唇:发绀
  • 颈静脉:怒张
  • 心尖搏动:弥散2×3cm,可触及震颤
  • 心界:向左侧扩大
  • 心率:80次/分,律绝对不齐
  • 心尖部:可闻双期杂音
  • 左肺底:可闻少许湿啰音
  • :于右侧肋缘下可触及4cm,质中无压痛
  • :未触及
  • 双下肢:无水肿

实验室检查

  • 化验:肝功能、血沉、电解质正常
  • 尿素氮:35mg/dl
  • 肌酐:1.5mg/dl
  • 心电图:心房纤颤,ST-T改变,右心室肥厚
  • 超声心动图:二尖瓣重度狭窄,三尖瓣轻度返流,肺动脉高压
  • 心脏像:两肺瘀血及间质性肺水肿,右侧胸腔积液,心胸比率:0.56

转入诊断

  • 风湿性心脏病
    • 二尖瓣狭窄合并关闭不全
    • 三尖瓣关闭不全
    • 心脏扩大
    • 心房纤颤
    • 心功能Ⅳ级
    • 右侧胸腔积液

现症

  • 心悸气短
  • 倚息不能平卧
  • 胸闷憋气
  • 口唇发绀
  • 神疲倦怠
  • 腰膝酸软
  • 尿少
  • 肝大

舌脉

  • 舌质:暗
  • :薄白
  • :细结代

辨证立法

  • 证型:肺肾两虚,痰饮内蕴,血行瘀滞

治疗方案

解锁完整医案

详细的治疗思路、用药分析和预后评估
需要登录后才能查看