蝶疮流注（系统性红斑狼疮）医案
患者信息
- 姓名：陈某
- 性别：女
- 年龄：25岁
- 婚姻状况：未婚
- 职业：职员
- 居住地：上海市区多层小区
初诊信息
- 日期：2006年6月28日（农历六月初三，夏至后7天）
- 主诉：面部红斑、腰酸乏力一年余
- 现病史：
- 一年前旅游劳累后出现面部红斑、发热、乏力、腰酸，下肢水肿。
- 外院检查结果：抗双链DNA:256U/L, 抗SSA(+), 抗核抗体：1：320均质型，24小时尿蛋白2.53g, 红细胞沉降率(ESR)112mm/h, 胸透示胸腔积液少量。
- 诊断：系统性红斑狼疮、狼疮性肾炎。
- 治疗情况：泼尼松最多用至60mg/d, 环磷酰胺(CTX)0.8g, 每月1次，已用6次。并服羟氯喹0.2g/d。
- 目前情况：胸腔积液吸收，血常规示：白细胞2.1×10°/L, 尿常规示：尿蛋白(+)。予泼尼松30mg治疗，因白细胞过低，不宜继续用环磷酰胺和羟氯喹。
体检
- 咽：充血
- 面颊部：红斑
- 手掌指部：散在盘状红斑
- 两肺：呼吸音稍低
- 心率：88次/分，律齐
- 两下肢：压迹阳性
- 舌：质红，少苔
- 脉：细小数
实验室检查
- 抗双链DNA：256U/L
- 抗SSA：(+)
- 抗核抗体：1：320均质型
- ESR：112mm/h
- 胸透：胸腔积液少量
中医诊断
- 蝶疮流注（肝肾不足，气阴两虚，热毒内蕴）
西医诊断
- 系统性红斑狼疮
- 狼疮性肾炎
辨证论治
- 病因病机：
- 肝主筋，肾主骨，齿为骨之余，牙齿有赖于肾精的充养。肝肾虚损则腰酸腿软、牙齿松动。
- 气阴两虚则口干欲饮，手足心热。
- 肺主气司呼吸，肾主纳气。肺失宣肃则咳嗽气急，肾不纳气则动则气急。
- 肺为水之上源，主通调水道，肾主水，主蒸腾气化，肺肾亏虚则通调水道，蒸腾气化功能受损，故见下肢水肿。
- 面颊部及手掌指部红斑乃肝肾精血阴津亏虚基础上，曝晒日光与风湿热毒内外相合，两热相搏，气血逆乱，热入营血而发为红斑。