医案整理

基本信息

• 患者姓名：李某某
• 性别：女
• 年龄：40岁
• 籍贯：正阳县
• 初诊日期：2013年7月1日

主诉与现病史

• 主诉：双下肢水肿5年，加重1月余。
• 现病史：
  • 患者于5年前出现间断性双下肢水肿，按之凹陷，四肢乏力。
  • 伴有心悸、胸闷、头晕脑涨、嗓子干哑、口苦、腰膝酸软、失眠多梦、纳差、大便稀、小便黄、尿少，月经正常。
  • 查尿常规示：白细胞(+)，隐血(+)。

诊断与辨证

• 诊断：水肿。
• 辨证：脾肾亏虚，湿热蕴于下焦。

治疗方案