中医医案整理
案例基本信息
- 患者姓名:胡某
- 性别:男
- 年龄:85岁
- 初诊日期:2008年11月3日
主诉
反复头痛,加重伴双下肢重度水肿10天。
现病史
患者60岁左右时出现血压增高,间断头痛,已确诊为高血压病。此后曾断续服过降压药。从今年6月份开始,患者头痛加重,双下肢轻度浮肿,曾于7月、8月份两次在我院门诊就诊,断续服用施慧达,双氢克尿噻及中药,血压控制不稳定,波动在170200/80100mmHg之间。近10天来,间发头痛加重,轻度水肿发展至重度水肿,且右前臂、左下肢可见褥疮。
体征
- 头痛:以前额痛为主
- 双下肢重度水肿:皮肤光亮
- 右前臂、左下肢:可见红色溃烂及脓点
- 畏冷:已穿棉衣棉裤
- 唇绀
- 全身乏力
- 寐差:纳可
- 小便频:滴沥不尽
- 大便秘结
舌象
- 舌质:红黯
- 苔:薄黄
- 脉:弦细
辅助检查
- 血压:210/110mmHg
- 实验室检查:
- 胆固醇:5.07mmol/L
- 甘油三酯:0.58mmol/L
- 高密度脂蛋白:2.28mmol/L
- 低密度脂蛋白:1.85mmol/L
- 载脂蛋白A1:1.69g/L
- 载脂蛋白B:1.56g/L
- 心电图:窦性心律,左室肥厚伴劳损,ST-T呈复合性改变
- 超声心动图:
- 符合高血压心脏病
- 左室肥厚(非对称性)
- 主动脉瓣反流(中量,退行性变)
- 少量肺动脉瓣并二尖瓣反流
- 左室舒张功能减退
- 升主动脉硬化扩张
中医诊断
- 西医诊断:高血压病3级,极高危,心功能3级;冠心病
- 中医诊断:头痛,水肿,便秘,证属阴虚阳亢,毒瘀互结,腑实不通,水湿停留