中医医案整理

案例基本信息

  • 患者姓名:胡某
  • 性别:男
  • 年龄:85岁
  • 初诊日期:2008年11月3日

主诉

反复头痛,加重伴双下肢重度水肿10天。

现病史

患者60岁左右时出现血压增高,间断头痛,已确诊为高血压病。此后曾断续服过降压药。从今年6月份开始,患者头痛加重,双下肢轻度浮肿,曾于7月、8月份两次在我院门诊就诊,断续服用施慧达,双氢克尿噻及中药,血压控制不稳定,波动在170200/80100mmHg之间。近10天来,间发头痛加重,轻度水肿发展至重度水肿,且右前臂、左下肢可见褥疮。

体征

  • 头痛:以前额痛为主
  • 双下肢重度水肿:皮肤光亮
  • 右前臂、左下肢:可见红色溃烂及脓点
  • 畏冷:已穿棉衣棉裤
  • 唇绀
  • 全身乏力
  • 寐差:纳可
  • 小便频:滴沥不尽
  • 大便秘结

舌象

  • 舌质:红黯
  • :薄黄
  • :弦细

辅助检查

  • 血压:210/110mmHg
  • 实验室检查
    • 胆固醇:5.07mmol/L
    • 甘油三酯:0.58mmol/L
    • 高密度脂蛋白:2.28mmol/L
    • 低密度脂蛋白:1.85mmol/L
    • 载脂蛋白A1:1.69g/L
    • 载脂蛋白B:1.56g/L
  • 心电图:窦性心律,左室肥厚伴劳损,ST-T呈复合性改变
  • 超声心动图
    • 符合高血压心脏病
    • 左室肥厚(非对称性)
    • 主动脉瓣反流(中量,退行性变)
    • 少量肺动脉瓣并二尖瓣反流
    • 左室舒张功能减退
    • 升主动脉硬化扩张

中医诊断

  • 西医诊断:高血压病3级,极高危,心功能3级;冠心病
  • 中医诊断:头痛,水肿,便秘,证属阴虚阳亢,毒瘀互结,腑实不通,水湿停留

治疗方案

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