张乃修治癃闭案

案例概述

唐左，小便淋痛，闭癃不爽，甚至涓滴不通，脉细而沉候弦硬。此湿热蕴结膀胱，恐至癃闭。

初诊

• 方剂：滑石块、甘草梢、泽泻、瞿麦、磨湘军、黑山栀、车前子、萹蓄。
• 药物：滋肾通关丸，盐汤送下。

二诊

涩痛大退，而尿管气坠难忍。无形之热稍化，而有形之湿压滞府气。再标本并顾。

• 方剂：炙芪三钱，白术一钱五分，党参三钱，炙升麻七分，炙柴胡七分，甘草三分。西血珀五分，上沉香二分，生湘军一钱五分，三味研细末，用茯苓五钱煎浓汁，作丸，微烘令干，药汁送下。
• 按语：师云：湿与气并坠，又以身之火与热与湿与气交注膀胱，药难突围而入，未有不为气湿火热恋住者。用三味外，复以升、柴提之，如滴水器开其上而下自注也。

三诊

呕吐以提其气，泄泻以泄其湿，滞坠顿退，而仍闭癃不爽。还难许治。

• 方剂：桔梗、赤白苓、猪苓、冬葵子、车前子、木通、甘草梢、泽泻。滋肾通关丸。

四诊

闭癃已通，而尿管时仍作痛，小溲亦时通时阻。膀胱湿热未清，再为疏利。

• 方剂：木通、萹蓄、甘草梢、车前子、磨湘军、瞿麦、滑石、黑山栀、牛膝梢、泽泻。

五诊

小便时通时阻，总由膀胱蕴结未清，再为分利，而参苦辛开通。

• 方剂：黑山栀、木猪苓、甘草梢、车前子、牛膝梢、福泽泻、茯苓、萹蓄、冬葵子。滋肾通关丸。

六诊

癃淋之证，本由湿热蕴结而来，不为清利，而以针导，湿热依然蕴结，元气陡伤，辗转而致成损奈何！

• 方剂：上安桂(后入)、川黄柏（盐水炒）、肥知母、滑石、泽泻、车前子、细木通、萹蓄、甘草梢、黑山栀。西人用银针针进尺许，尿血俱出，随后复闭，邪不得楚，元气转伤矣。

按语

《诸病源候论·小便不通》云：“小便不通，由膀胱与肾俱有热故也。”癃闭之因有实有虚。以药测证,首诊除小便淋痛不通，脉弦硬之湿热蕴结膀胱外，当有湿热伤肾之阴虚火旺见证。方以八正通关丸清下焦湿热助膀胱气化。然湿热氤氲，弥漫三焦，气机不利，癃闭难以速愈。二诊用升、柴、参、芪升阳益气，又以茯苓送西珀、沉香、大黄末下行泄湿热利水道，达升清降浊，此乃宗丹溪“以升为降”之法。三诊于清利中以桔梗开宣肺气来通调水道。四至六诊皆以清利下焦湿热、滋肾阴、助气化、利水道为“守”，佐苦辛通降以清利三焦。综观张氏之治，宗古不泥，守法守方，不离“疏利”，当为其主要经验。

注释

(1)左：指男性。 (2)湘军：此处指湖南出产的大黄。 (3)坠：沉重下垂感。 (4)滋肾通关丸：《兰室秘藏》方，又名通关丸、滋肾丸。由黄柏、知母各一两、肉桂五分组成。功能清下焦湿热，助膀胱气化。治热蕴膀胱,尿闭不通,尿道涩痛,小腹胀满。 (5)针导：即膀胱穿刺。 (6)楚：清晰。此指邪气不能消除。