医案整理
患者信息
- 姓名：娄某
- 性别：男
- 年龄：15岁
- 初诊日期：1971年12月7日
主诉
患者于3个月前感冒发热后，突然出现左眼睑下垂，早上轻，晚上重，继则眼球运动不灵活，上、下、内、外运动范围缩小。约经月余，右眼睑亦下垂，并有复视现象。
既往史
- 经某医院检查，X线片示胸腺无增大。
- 经新斯的明试验确诊为“重症肌无力”。
- 经抗胆碱酯酶药物治疗无效。
体征
- 眼睑下垂
- 眼球运动不灵活，运动范围缩小
- 复视
- 身体其它部位肌肉未见累及
- 饮食、睡眠、呼吸、二便、肢体活动均正常
- 体力较差
- 舌嫩无苔而有裂纹
- 脉弱
辨证
脾肾两虚，以脾虚为主。