贾某医案
基本信息
- 患者姓名：贾某
- 性别：女性
- 年龄：68岁
- 就诊时间：2000.09.06
主诉
胸闷、咳喘20余年，双下肢浮肿1个月。
现病史
- 20余年前：无明显原因出现胸闷、咳喘不得卧，诊断为冠心病、左心衰竭、心律不齐，频发室早，高血压病3级，高危组。住院治疗后改善，但遇外感或情绪不稳易发作。
- 1个月前：因劳累出现胸闷、心悸、咳喘不得平卧，双下肢水肿，气短神怯，纳差，肢冷畏寒，舌暗红，体胖大，苔薄腻，脉沉。
查体
- 血压：180/95mmHg
- 双肺：可闻及湿啰音
- 心率：95次/分，心律不齐，期前收缩2次/分
- 肺动脉瓣区第二心音：亢进
- 双下肢：膝以下有凹陷性水肿
辅助检查
- 心电图：心律不齐，频发室早
- 胸部X线片：双下肺纹理紊乱，有阴影
- 心脏彩超：心包有少量积液，左心室增大
中医诊断
- 胸痹
- 水肿
证候诊断
脾肾阳虚，水气凌心
西医诊断
- 冠心病
- 左心衰竭
- 心律不齐
- 频发室早
- 心功能Ⅲ级
- 高血压病3级