张某 中医医案
基本信息
- 性别: 男
- 年龄: 43岁
- 职业: 司机
- 就诊时间: 2005年6月19日
主诉及病史
患者发热已半月，表现为午后及傍晚潮热，体温高达39℃～41℃。静脉点滴地塞米松后，汗出热暂退，但全身关节肌肉酸痛，口干不欲饮，咽不痛，无咳嗽咯痰，小便短赤，纳呆，大便正常。舌质红，苔薄黄腻，脉濡数。
体检及辅助检查
- 体温: 40℃
- 神志: 清楚
- 咽部: 无红肿
- 心肺: 正常
- 腹部: 软无压痛
- 肝脾: 未触及肿大
- 四肢关节: 无红肿
- 实验室检查:
- 肝肾功能: 阴性
- 乙肝三对、风湿八项: 阴性
- 肥大氏反应: 阴性
- 血涂片: 未见弓形虫、疟原虫
- 血培养: 无菌生长
- 血常规: WBC 3.7×10^9/L, DC: Gran% 38.75%, MO% 5.8%, LY% 55.5%, RBC 3.78×10^12/L, Hb 118g/L
- 尿常规: 正常
西医治疗
- 治疗药物: 左克、阿奇霉素、清开灵、地塞米松针、尼美舒利
- 治疗效果: 高热不退
中医辨证
- 辨证: 内蕴湿热，外受暑热，暑热夹湿