马某某医案
基本信息
- 性别：女
- 年龄：58岁
- 初诊日期：1995年11月1日
主诉与病史
- 主诉：因感寒出现咳嗽、咯痰，曾以“支气管炎”服用多种抗生素，效不显。
- 既往史：有高脂血症、冠心病病史，查血胆固醇(Toh)7mmol/L，甘油三酯(TG)4.7mmol/L；心电图示V4-V6ST-T改变。
检查结果
- X线胸片：双肺纹理稍重，双肺门影增大。
- 胸部CT：双侧肺门淋巴结明显肿大，纵隔内淋巴结可疑肿大。
- 血清血管紧张素转化酶(S-ACE)：53.49U（正常值为33.3±10.2U）。
- 诊断：肺结节病，以激素治疗。
症状
- 咳嗽：阵作，咯痰量少，质黏色白，咯出不易。
- 发热：体温波动在36.8℃～37.6℃之间。
- 胸痛：自汗。
- 夜寐：欠安。
- 大便：便秘。
- 小便：自调。
- 舌象：质暗滞、苔薄黄。
- 脉象：沉弦小滑。
辨证分析
- 辨证：患者咳已半年，属于久咳、燥咳；肺内淋巴结肿大，当属痰核，乃因肺失肃降、气阴两伤、水津不布、痰浊凝滞所致。