魏雅君医案
患者信息
- 姓名：杨某
- 性别：女
- 年龄：62岁
- 籍贯：浙江省温州市
- 首诊时间：1995年5月8日
主诉
阵发性胸闷、胸痛伴气短、乏力3年余，加重7天。
现病史
1992年4月因劳累后出现阵发性胸闷、胸痛伴气短、乏力，休息后能够自行缓解。自此劳作之后，上述症状时有发生。近1年来发作频繁，劳累后尤甚。近7日，轻微活动即觉心前区隐隐作痛。现有胸痛，牵及左肩臂，自觉胸闷，憋气，心悸，神倦乏力，多汗，少语懒言，面色皖白，睡眠欠佳，多梦，纳可，大小便正常。舌暗红，边有齿痕，舌下络脉轻度瘀滞，苔薄白，脉弦细弱。
诊疗经过
- 首诊：曾在当地医院诊治，给予硝酸甘油、消心痛，症状缓解，近7日无明显改善。自服速效救心丸亦不能明显减轻。心电图示ST段下降0.1mV。
- 二诊：服药后自感胸闷、胸痛发作次数减少，憋气感减轻，大便偏稀，余症无明显改善。因方中瓜蒌、当归、柏子仁、丹参有润肠通便的作用，故按原方稍加变化继服之。
- 三诊：诸症均减，仍感胸闷、胸痛，微有憋气，睡眠差，梦多。舌质澹，舌下络脉瘀滞减轻，脉细。按原方之意加减服之。
- 四诊：服药后自感症状基本消失。为巩固疗效，稍作加减服之。