张某医案
患者信息
- 性别：女
- 年龄：29岁
- 就诊时间：1977年5月
病史
- 初次发现时间：1971年5月
- 初次发现症状：不规则低热，关节痛，两下肢无力
- 初步诊断：风湿性关节炎
- 治疗情况：一般治疗
- 病情加重时间：1973年9月
- 加重症状：四肢肌肉萎缩，影响活动
- 再次就医时间：1977年5月
- 再次诊断：多发性肌炎
- 治疗情况：8个月治疗后好转出院
- 出院后情况：病情反复
- 再次住院时间：1977年5月
住院情况
- 住院时间：132天
- 主要症状：低热，严重贫血，肌肉萎缩，不能行走
- 体征：
- 面色苍白
- 体软无力
- 四肢远近端肌肉呈均匀瘦小、萎缩
- 两足内翻
- 深、浅反射存在，未发现病理反射
- 化验结果：
- 血红蛋白：4.2%
- 红细胞：140万/立方毫米
- 白细胞：2900/立方毫米
- 尿肌酸：492毫克/24小时（正常值0~200毫克/24小时）
- 肌肉活检病理报告：肌纤维普遍萎缩变细，肌纤维横纹消失而肿胀，肌纤维间毛细血管增多、扩张充血，有淋巴细胞浸润
中医辨证
- 症状：面色苍白，头昏目眩，自汗盗汗，四肢肌肉萎缩，全身肌肉及大关节酸痛，手不能持重物，两腿不能支撑身体，卧床不能行走，声嘶，纳食不佳，口澹无味，大便溏薄，小便正常，月经量少色澹，舌苔白，舌质澹，脉细数
- 证属：脾肾两虚