医案整理
患者信息
- 姓名: 伍xx
- 性别: 男
- 年龄: 62岁
- 住院号: 30917
主诉
咳喘二十余年，每逢寒冷季节或受凉时则发作。一周前因天气变化又发咳喘，咳痰量多，每日300~400毫升，痰液色白，质粘稠，咯之不爽，并见胸闷、心慌、气急、呼吸困难，不能平卧，双下肢浮肿，上腹部胀痛不适，小便短少。
既往史
无特殊。
体格检查
- 精神状态: 精神差
- 体位: 端坐位
- 呼吸状态: 呼吸急促，喘息状态，张口抬肩，鼻翼煽动，呼吸30次/分
- 口唇: 发绀
- 颈静脉: 怒张
- 肝颈静脉征: (+)
- 胸廓: 桶状
- 叩诊: 过清音
- 双肺: 可闻中小水泡音，以肺底部为甚
- 心尖搏动: 在剑突下
- 心界: 向左稍扩大
- 心率: 100次/分
- 心律: 律齐
- 肝: 右肋下4+Cm，中等硬度，压痛明显
- 双下肢: 中度凹陷性浮肿，肢端发绀
- 舌苔: 黄腻
- 脉象: 弦细数
辅助检查
- 心电图: 1. 窦性心律（“P”波高尖），2. 心电轴极度右偏；3. 右室肥厚
- X线胸部摄片: 两侧肺纹理粗乱，肺透亮度增强，右下肺动脉主干增粗＞16mm，且见残根状，肺动脉段隆突，右横膈粘连
诊断
- 支气管疾患
- 两下肺气肿
- 肺心病
诊断依据
慢支并感染，阻寒性肺气肿，肺心病并心衰II°~III°