赵冠英医案
基本信息
- 患者姓名：周某
- 性别：女
- 年龄：64岁
- 职业：退休会计
- 初诊日期：1998年9月10日
主诉与病史
- 主诉：自1995年起出现右上腹部疼痛，反复发作，与进食油腻食物有关，常伴恶心、呕吐，偶有发热。
- 既往史：曾两次因慢性胆囊炎急性发作住院，经静脉滴注环丙沙星和甲硝唑治疗缓解，平时间断服用消炎利胆片、琥乙红霉素（利君沙）等药，症状可控制。
- 现病史：近2个月来因两次感冒，咽痛乏力，精神疲倦，迁延不愈，右上腹部疼痛发作也明显增多，右上腹部胀满不舒，疼痛加重，伴纳差食少，口苦便干。
体征与检查
- 查体：右上腹部胀满不舒，疼痛加重，伴纳差食少，口苦便干。
- 实验室检查：谷丙转氨酶正常。
- 影像学检查：B超示：肝脏无异常，肝内外胆管无扩张，胆囊壁增厚、粗糙，胰腺无异常。
- 舌象：舌澹红、苔薄黄。
- 脉象：脉弦细。
中医诊断
- 诊断：胁痛
辨证分析
- 辨证：少阳小柴胡汤证
- 证候分析：
- 口苦咽痛、精神疲倦、不欲食，此为少阳经证候。
- 少阳经与胆相通，胆经受邪，枢机不利，失其升发条达之性，火郁不发，故时有发热。
- 少阳居于半表半里，胆为奇恒之腑，不藏不泻，邪气不出，故迁延不愈。
- 胆为清净之府，受邪而失其疏利，故右上腹部疼痛，胀满不舒。
- 疏泄失职，升降失司，故有恶心纳差，大便干燥。
- 舌澹红、苔薄黄，脉弦细亦为少阳郁热，胆经不利之证。