左某医案
基本信息
- 患者：左某，男，64岁
- 住址：柳州市屏山大道
- 初诊时间：2004年7月9日
- 主要症状：形体消瘦，面容苍老，精神疲倦，头晕目眩，睡眠不佳，咳嗽气促，夜尿频多，腰膝酸软，口干舌燥，咯痰黄稠
初次诊断与治疗
1. 初诊情况
- 舌象：舌质暗，光红少津，刺苔
- 脉象：细数
- 辨证：痰瘀阻肺，燥湿相混
- 方剂：海白冬合汤加化痰开窍、活血化瘀及滋阴软坚之品
- 药物：海浮石30g，白英30g，百合15g, 沙参12g, 麦冬15g, 天麻10g, 石菖蒲10g, 半夏10g, 瓜萎30g，杏仁12g, 紫菀12g, 冬花12g，鳖甲30g，水蛭10g，赤芍20g, 桃仁12g, 西洋参10g，龟板12g
2. 复诊情况
- 症状：仍头晕，心悸
- 舌象：同前
- 脉象：结代
- 辨证：肺癌晚期，气血亏虚，心神受损
- 方剂：炙甘草汤气阴双补，兼顾心阳；泽泻汤利湿泻水，升清降浊
- 药物：炙甘草20g, 生姜6g, 桂枝10g, 人参10g, 生地20g, 阿胶10g(烊化)，麦冬10g, 麻仁10g, 大枣4枚, 泽泻30g, 白术12g, 葛根30g，山药30g
后续治疗
1. 第5次就诊情况
- 症状：咯痰黄稠而多
- 舌象：光红
- 脉象：数
- 辨证：阴虚与痰热混杂
- 方剂：海白冬合汤、千金苇茎汤、小陷胸汤合方加减
- 药物：海浮石30g，白英30g，百合15g, 沙参12g, 麦冬15g, 天麻10g, 石菖蒲10g, 半夏10g, 瓜萎30g，杏仁12g, 紫菀12g, 冬花12g，鳖甲30g，水蛭10g，赤芍20g, 桃仁12g, 西洋参10g，龟板12g
2. 9月11日情况
- 症状：痰热化解，无咯痰
- 症状：眼花、夜寐差
- 舌象：同前
- 脉象：同前