刘某医案
基本信息
- 性别：男
- 年龄：24岁
- 初诊日期：2005年3月7日
主诉与现病史
- 主诉：反复发作周身浮肿2年，近日加重。
- 现病史：
- 2003年9月确诊为“慢性肾炎（肾病型）”，反复发生周身水肿。
- 曾多次于我院住院治疗，予中药汤剂、激素、免疫抑制剂等治疗，病情时轻时重，肾功能未出现异常。
- 16日前因面部痤疮感染于外院静脉滴注头孢曲松钠、口服阿奇霉素等治疗，痤疮略好转，自觉尿量减少，渐周身浮肿，伴胸闷憋气，遂来我院。
现症
- 周身浮肿
- 胸闷
- 憋气
- 腹胀
- 乏力
- 恶心
- 纳呆
- 神疲
- 尿少
- 尿浑浊
- 大便日3行
- 舌：嫩澹
- 苔：薄
- 脉：弦滑
实验室检查
- 尿常规：
- PRO：(3+)
- BLD：(3+)
- 24h尿蛋白定量：10.2g
- 血BUN：7.16mmol/L
- Cr：84μmmol/L
中医诊断
- 诊断：水肿
证候诊断
- 证候：脾肾亏虚，水湿内停
西医诊断
- 诊断：慢性肾炎
辨证分析
- 患者久病，脾肾亏虚，复因肌肤疮毒未及时消散，湿毒之邪，乘虚而入，内泛脏腑，致肺不能通调水道，脾不能运化水湿，肾不能蒸腾气化，水湿内停则小便不利，周身浮肿，乏力，腹胀，纳呆。水邪停于胸则胸闷、憋气。肾失封藏则尿溷浊，舌澹苔薄脉弦滑为水湿内停，浊邪内泛之征。