李某医案
一诊
- 就诊日期：1972年8月4日
- 患者信息：李某，男，32岁
- 主诉：心脏病，心累心跳，近来心累加重，短气乏力，心中慌乱，咳痰不利，痰中带血，胸部疼痛，午后微有潮热，腹内胀气，小便黄少，面目及肢体浮肿
- 检查结果：心率160次/分，心影增大，左房明显增大，其余各房室亦明显增大，心房纤颤，心尖双期杂音，肝肋下4厘米，剑下约8厘米，脾可触及，有少量腹水，双肺门区充血，肺动脉圆锥突出
- 诊断：风湿性心脏病、二尖瓣狭窄、闭锁不全、慢性心力衰竭
- 脉象：结代，良久始得一至
- 舌象：质暗澹，上有白苔
- 按语：心脏气阴两虚，肝郁脾滞之证