中医医案
基本信息
- 患者性别：男
- 患者年龄：58岁
- 初诊日期：2004年6月5日
主诉及病史
- 主诉：心悸7个月，加重3天。
- 病史：患者7个月前开始无明显诱因发作心悸，3天前外感后心悸加重，伴有咽痒咳嗽。
- 西医诊断：心律失常，频发室性早搏，结区早搏。
- 心电图：窦性心律，频发室性早搏，结区早搏。
- 超声心动图：左室舒张功能降低。
现症
- 症状：咽干咽痒，时有轻咳，痰少，多晨起有痰，心悸频繁，常感心跳间歇，基本呈持续状态，并觉乏力、气短，平素易感冒，纳少，寐尚安，大便干溏不定，日一次，小便黄。
- 舌象：舌质暗红、苔薄黄。
- 脉象：脉细促。
- 体征：心率84次/分，心律不齐，早搏10次/分。
中医辨证
- 辨证：心气阴虚，血脉瘀阻，瘀而化热，兼风热化毒证候。