验案2

患者信息

• 姓名：高某某
• 性别：男
• 年龄：23岁

主诉

畏寒发热，伴见咳嗽

初诊

• 时间：入院后
• 体温：39℃~40℃
• 脉象：浮数芤
• 舌象：红苔黄腻
• 症状：壮热已13天，汗多不解，咳嗽气粗，胸烦躁，口渴溲黄
• 体征：T39℃，P116次/min，BP90/60mmHg，血白细7×10°/L, 中性0.72，淋巴0.28
• 诊断：右中肺炎

初诊方剂

• 药物：
  • 生晒参：9g
  • 生石膏：30g
  • 肥知母：9g
  • 淡竹叶：9g
  • 黑栀子：6g
  • 六一散：9g（包）
  • 淡豆豉：9g
  • 带心连翘：9g
  • 云茯苓：9g
  • 芦根：30g
  • 甘草：3g

次诊

• 时间：次日
• 体温：上午39℃, 中午37℃, 晚间37℃
• 脉象：浮而濡
• 舌象：薄少津
• 症状：发热已有下降之势，精神较前转佳，已能少量进食，微汗头痛，咳嗽胸痛，倦怠乏力，口干欲饮，小便短赤
• 诊断：清热即保阴

次诊方剂

• 药物：
  • 皮尾参：4.5g（另煎饮）
  • 鲜沙参：9g
  • 杏仁：9g
  • 薏苡仁：9g
  • 冬瓜子：15g
  • 天竺黄：6g
  • 藕节：9g
  • 象贝母：9g
  • 鱼腥草：30g
  • 云茯苓：9g
  • 淡竹叶：9g
  • 鲜芦根：30g
  • 黛蛤散（包）：9g

三诊

• 时间：再诊
• 体温：上午37℃，中午37℃，晚36℃
• 脉象：濡滑
• 舌象：红苔薄
• 症状：咯痰见畅，痰中夹血，右胸隐痛，纳差乏力
• 诊断：风温渐清，痰热未净

三诊方剂

• 药物：
  • 皮尾参：4.5g（另煎饮）
  • 鲜沙参：9g
  • 杏仁：9g
  • 薏苡仁：9g
  • 冬瓜子：15g
  • 天竺黄：6g
  • 藕节：9g
  • 象贝母：9g
  • 鱼腥草：30g
  • 云茯苓：9g
  • 淡竹叶：9g
  • 鲜芦根：30g
  • 黛蛤散（包）：9g

按语

患者为感受风温时邪，由卫入气，见发热、汗出不解，口渴溲黄，舌红等气分证，又夹咳嗽气粗，胸闷烦躁，苔黄腻痰热证，及气阴两伤见重按无力。病机为风温外受，热盛入里，熏蒸肺胃，痰热恋肺，肺炎叶焦，清肃之令不行，阳明邪热内炽，热盛迫津外泄，气阴两伤。治以清热除烦生津，方予白虎汤清热生津，伍栀豉宣胸中郁热，协白虎汤清心除烦，因高热稽留，人参益气生津，扶正达邪。