医案整理
基本信息
- 患者性别：男
- 患者年龄：34岁
- 初诊日期：2002年7月9日
主诉与病史
- 主诉：患者2年来每逢轻度体力活动则觉心悸、气短、乏力。
- 西医诊断：扩张型心肌病。
- 既往治疗：曾服中西药物，症情改善不著。
体征与检查
- 血压：140/70mmHg
- 心率：105次/分
- 二尖瓣听诊区：可闻及Ⅱ~Ⅲ/6级收缩期杂音
- 腹软，肝脾不大，双下肢无浮肿
- 心电图：ST-T改变
- 动态心电图：窦性心律，偶发室早
- 超声心动图：左、右心室扩大，弥漫性运动减弱；左房扩大，二尖瓣和三尖瓣轻度反流；左室射血分数49%
现症
- 轻度体力活动：心悸、气短、乏力，多汗，睡眠不实，纳可，大便调
- 舌象：舌质暗红苔薄黄
- 脉象：脉细略数
中医辨证
- 辨证：心气阴衰，心脉瘀阻