中医医案整理

案例基本信息

• 患者姓名：吴某
• 性别：男
• 年龄：59岁
• 初诊日期：1992年9月12日

主诉

顽固性失眠30余年，入睡难，梦多，劳累后病情加重，近3年来完全依赖安眠药睡觉。

现病史

• 胃脘胀满
• 矢气频作
• 大便每日2~3行
• 食用牛奶后易引起腹泻
• 腰部酸痛不适
• 2年前曾于某医院查肝功、胆红素指标偏高，印象为“胃肠功能紊乱”

体征

• 舌质澹紫、尖红苔白
• 脉象弦

诊断

证属脾虚胃气不和。

治疗方案