代某医案
一诊
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基本信息：
- 性别：男
- 年龄：5岁
- 就诊日期：2017年7月24日
- 主诉：睡时打鼾、张口呼吸1年余，感冒后打鼾加重1周
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病史：
- 平素易感冒
- 1周前于外院查鼻咽喉镜提示：腺样体肥大（堵塞后鼻孔约90%）
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症状：
- 睡时打鼾、偶有憋气
- 鼻塞，无流涕
- 时咳嗽，无咯痰
- 喜清嗓
- 无发热恶寒
- 纳差，睡眠欠安
- 大便干
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体征：
- 鼻黏膜充血
- 下鼻甲肿胀
- 鼻道内可见黄色脓性分泌物堵塞
- 咽充血
- 双扁桃体Ⅱ度肿大，表面未见脓点
- 咽后壁可见脓性分泌物挂流
- 舌淡红，苔微黄腻
- 脉滑
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西医诊断：
- ①腺样体肥大
- ②急性鼻窦炎
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中医诊断：
- 乳蛾
- 鼻渊
- 证属余热未清，痰浊结聚