中风后遗症医案
基本信息
- 患者姓名：董某某
- 性别：男
- 年龄：57岁
- 初诊日期：2009年3月24日
主诉与现病史
- 主诉：右半身活动不便，言语不清一年。
- 现病史：
- 患者因家事不和，情志不畅，于去年3月6日凌晨起床小便时，出现不能行走，右半身不遂，心慌。
- 经市八医CT检查诊为脑梗塞，心电图提示心房颤动，血压21.33/13千帕(160/100毫米汞柱)，血糖18mmol/L, 即入院治疗。
- 给予静滴甘露醇，尿激酶，口服降糖药物，一周后病情基本稳定，心慌消失，血糖降至7.5mmol/L。但血压时高时低，右侧肢体活动不便，出院康复治疗二月。
- 同时口服降血糖、降血压西药及中成药，肢体活动有进步，但仍不能自由活动，言语不利，头晕，要求中医调理。
检查
- 面色：萎黄
- 右半身：活动不便，右侧面瘫
- 舌象：舌体胖大，舌质暗，舌苔白腻
- 脉象：脉沉细滑
辨证
- 依据：患者病史、体征，此病乃情志不畅，肝郁化火，阳升而风动，气血逆乱，闭塞清窍而发病。但其本质是脾气亏虚，痰湿内郁，痰血阻络。
- 诊断：偏瘫，脾气亏虚，痰湿阻络；中风后遗症（脑梗死)。