医案整理
基本信息
- 患者姓名：钟某
- 性别：男
- 年龄：31岁
- 初诊日期：2005年1月19日
主诉与病史
- 主诉：胃病10年，中西药屡治未愈。
- 症候：
- 胃脘部饥痛，得食稍舒，但不欲食
- 口苦喜少温饮
- 多梦
- 大便溏，日2次
- 小便澹黄
- 舌象：舌红暗，苔黄腻
- 脉象：脉细缓
- 辅助检查：
- 胃镜示胃、十二指肠复合性溃疡A2（胃窦小弯侧、大弯侧多发溃疡，0.4cm×0.6cm；十二指肠球部0.4cm）
- 病理示窦小弯侧浅表胃黏膜间质中量慢性炎症及少量炎症细胞浸润；窦大弯侧中度慢性萎缩性胃炎，腺上皮轻中度肠化，慢性胃溃疡改变
- 幽门螺杆菌（Hp）阴性
- 西医诊断：①复合性溃疡；②慢性萎缩性胃炎；③腹泻
- 中医诊断：胃疡、胃痞、泄泻（脾胃湿热、血瘀气滞、心神欠安）