医案3

患者信息

• 姓名：李某
• 性别：男
• 年龄：19岁
• 初诊日期：2012年8月8日

主诉

发现血尿3个月。

现病史

• 3个月前：因上腹部痛就诊于天水市第二人民医院，胃镜检查示：慢性浅表性胃炎，诊断为“慢性胃炎”。给予果胶铋胶囊、多潘立酮、奥美拉唑等药物治疗，上腹部痛无明显好转。
• 4日后：双脚踝处发现散在绿豆大小紫癜，压之不褪色，且逐渐增多。再次就诊于当地医院，尿常规检查：BLD:(2+)，考虑过敏性紫癜收入院治疗。
• 住院期间：予对症治疗，上腹痛明显缓解，双下肢紫癜消失，遂出院。
• 出院后：紫癜反复发作，尿中潜血阳性，自服中药汤剂，紫癜逐渐消失，但尿中潜血波动于(1+)~(3+)，为进一步治疗就诊于我院。

现症

• 尿血
• 下肢紫癜
• 腰酸
• 手足心热
• 口干
• 夜间汗出明显
• 纳少
• 食欲差
• 寐差
• 二便调

舌象

• 舌红
• 苔白
• 脉沉细

近期理化检查

• 血常规：
  • WBC: 127×10°/L
  • Hct: 0.385
  • PLT: 164×10°/L
• 生化全项：
  • ALT: 13U/L
  • AST: 20U/L
  • STP: 69.7g/L
  • A: 42.6g/L
  • K: 4.3mmol/L
  • Ca: 2.41 mmol/L
  • Cr: 74μmol/L
  • BUN: 5.49mmol/L
  • UA: 374μmol/L
  • G: 5.11g/L
  • CHO: 3.04mmol/L
  • TG: 1.22mmol/L
• 尿常规：
  • BLD:(3+)
  • 镜检RBC: 10~15个/HP
  • 尿微量白蛋白：64.56mg/L
• 血凝试验：
  • 纤维蛋白原：4.39g/L

中医诊断

• 血尿

证候诊断

• 脾肾亏虚
• 瘀血阻络
• 精血不藏

西医诊断

• 过敏性紫癜性肾炎

治疗方案