王某医案
基本信息
- 性别：男
- 年龄：56岁
- 初诊日期：2008年3月9日
主诉
糖尿病5年，下肢水肿半年。
病史
- 糖尿病史：2000年检查发现患有糖尿病，一直服用降糖西药，并注射胰岛素治疗，症状时轻时重，血糖控制不理想。
- 并发症：2003年并发高血压、脑血栓。2006年出现双下肢水肿，逐渐加重，经治效差。
症状
- 乏力
- 纳差
- 便溏
- 双下肢水肿
- 眼睑轻度水肿
查体
- 一般情况：正常
- 面色：无华
- 皮肢：干燥
- 眼睑：轻度水肿
- 双下肢：中度水肿
- 舌质：红
- 苔：白腻
- 脉：细数
辅助检查
- 空腹血糖：7.5mmol/L
- 尿糖：(+++)
- 白蛋白：(+++)
- 肾系列检查：
- 尿A11200mg/L
- 尿IgG 1989.6mg/L
中医诊断
- 诊断：水肿一阴水（脾阳虚衰）
西医诊断
- 2型糖尿病
- 糖尿病肾病