胡某医案
基本信息
- 性别：男
- 年龄：28岁
- 职业：工人
- 住址：乐山市
- 初诊日期：2001年1月29日
主诉
腹痛、呕吐3天。
现病史
- 发病时间：3天前
- 发病地点：外地出差
- 主要症状：进食后出现剧烈腹痛、呕吐
- 初步诊断：急性阑尾炎
- 治疗情况：在当地医院输液治疗，疼痛稍缓解；返回乐山后再次就诊，血常规检查：WBC 13.7×10*9/L、N 0.81，诊断为“急性阑尾炎”，建议入院手术，因惧怕手术而回家服抗生素保守治疗
- 病情发展：当晚腹痛加剧，呕吐，卧床不起，邀余诊治
现在症
- 腹痛：持续性，右下腹为甚，动则疼痛难忍
- 恶心、呕吐：不能进食
- 发热：体温38.8℃
- 体征：腹肌紧张，麦氏点压痛明显，局部有热感
- 舌象：舌质红，苔黄腻
- 脉象：脉弦滑
- 西医诊断：急性化脓性阑尾炎
- 中医诊断：肠痈
- 辨证：热毒内盛，肉腐成脓