医案整理

基本信息

• 患者姓名：张某
• 性别：男
• 年龄：11岁
• 初诊日期：2005年4月18日

病史

• 2003年体检中发现心率增快
• 2003年住院治疗
  • 入院检查：
    • 胸片示：轻度肺瘀血，心影增宽
    • 心脏彩超示：左室明显扩大(51毫米)，符合扩张型心肌病超声改变，左室收缩、舒张功能降低，二尖瓣反流（轻度）
• 西医治疗：地高辛、泼尼松，以及其他营养心肌、改善微循环等药物
• 患者病情缓解，慕名前来请郭老师诊治

现症

• 自诉：心悸、气短，动则更甚，汗多，纳差，心烦，口干
• 察其：
  • 神倦
  • 面略潮红
  • 唇红
  • 舌红苔黄干、少津
  • 脉细数疾，参伍不齐，呈雀啄之象
• 血压：115/55毫米汞柱

辨治

• 证属：气阴亏虚，阳热浮亢之少阴热化证

治疗方案