医案整理
患者信息
- 姓名：张某某
- 性别：男
- 年龄：44岁
- 职业：采购员
- 病历号：C139556
- 首次就诊时间：1978年3月
- 入院时间：1978年3月
主诉及病史
- 主诉：突发高热伴咳嗽、咯痰，持续两个月未见好转。
- 既往史：无慢性咳嗽史。
- 入院时症状：
- 咳嗽、咯痰未见明显好转
- 咯痰呈白色泡沫状，每日10余口
- 胸胁经常疼痛
- 疲乏无力，胸闷气短
- 平地走路较急或上三层楼时即感气不接续，连连作喘
- 食纳减少，体重减轻约15千克
体征
- 生命体征：
- 体温正常
- 脉搏84次/分
- 血压13.0/10.4kPa
- 呼吸17次/分
- 体格检查：
- 面部及手背皮肤较黑，掌纹较深
- 齿龈、舌上现色素沉着斑
- 口唇及指甲轻度发绀，杵状指
- 两肺可闻散在干罗音，右肺底可闻湿性罗音，左肺底偶闻湿罗音
- 呼吸音普遍较低
- 心律齐，无杂音，心界正常
- 胸片示两肺中下野均有广泛片状浸润阴影，边缘模糊，以下野为多见，部分有融合，其间有腺泡状结节影，无明显肺间质纤维化及肺动脉高压的表现
- 痰病理检查：有大量粉染蛋白样物（PAS染色强阳性）
诊断
- 初步诊断：肺部感染
- 最终诊断：肺泡蛋白沉着症