医案整理
基本信息
- 患者姓名：杨某
- 性别：男
- 年龄：59岁
- 初诊日期：1990年5月11日
主诉与现病史
- 主诉：胸闷气短、双下肢浮肿2年，加重1个月。
- 现病史：
- 1988年5月10日，首次出现胸闷胸痛、气短，经某医院诊断为陈旧性心肌梗死。
- 1990年5月11日，因劳累过度、心情郁闷，诱发病情加剧，诊断为陈旧性心肌梗死合并心衰。
- 平素嗜烟、喜食厚味。
刻下症
- 症状：
- 胸闷气短
- 心前区隐痛
- 下肢浮肿
- 小便短少
- 纳差便溏
- 脘腹胀满
- 面色晦黄
- 神疲肢冷
- 神志倦怠
- 体态肥胖
- 声音无力
- 体征：
- 舌质暗澹，舌体偏大，舌苔白滑腻
- 脉象沉细无力
- 辅助检查：
- 心率：84次/min, 律齐
- 血压：124/86mmHg
- 心电图：陈旧性下壁心肌梗死
中医诊断
- 诊断：胸痹心水
- 证型：气虚血瘀，脾阳虚弱型