李英杰医案 - 何某医案
一诊信息
- 患者信息：何某，女，46岁。
- 初诊日期：2009年6月22日。
- 主诉：头晕2天。
- 病史：患者因劳累复又生气，突然出现头晕、头胀，无恶心、呕吐及肢体活动障碍。单位医务室测血压190/145mmHg，予心痛定含服后头晕减轻，遂前往北京协和医院就诊。经检查未见异常。
- 现症：
- 时有阵发性头晕、头胀。
- 晕时大汗淋漓，汗出冰冷，眼干。
- 急躁易怒，倦怠乏力。
- 怕冷，食欲不振。
- 神情焦虑。
- 小便黄赤，大便偏干。
- 夜寐不实。
- 既往史：体健。
- 体格检查：血压150/95mmHg。
- 形体特征：形体偏胖，面红目赤。
- 舌象：舌红苔薄黄。
- 脉象：脉弦滑数。
- 实验室检查：
- 空腹血糖：5.5mmol/L。
- 血脂：甘油三酯1.79mmol/L, 胆固醇5.52mmol/L。
- 肝功能、肾功能正常。
- 中医诊断：眩晕（肝郁化火）。
- 西医诊断：高血压病I级。
- 辨证分析：
- 肝主疏泄，为风木之脏，体阴用阳，阴常不足，阳常有余，易致阴阳失调。
- 长期恼怒忧思，肝失疏泄，出现肝气郁结而致气血失调。
- 肝气郁结日久化火，则见口苦烦躁、小便黄、大便干或秘结。
- 肝郁乘脾，则见纳呆、倦怠乏力。
- 病位在肝、脾，为本虚标实之证。