医案整理
基本信息
- 患者姓名：王某
- 性别：女
- 年龄：59岁
- 初诊日期：2008年12月9日
主诉与现病史
- 主诉：发作性心慌，伴乏力1个月，加重3天。
- 现病史：患者工作劳累，性情急躁，易于郁怒，喜食辣甜，患高血压3年，糖尿病2年。1个月来，时有心慌乏力，劳累、生气时加重，3天前，因劳累过度，出现心慌，伴空虚感，休息约10min,有所缓解，未做治疗。3天来，症状时有发作，心慌加重，次数较前增加，伴有倦怠乏力。纳可，失眠，二便调。
体征与检查
- 刻下症：心慌，倦怠乏力，失眠，面色暗红，神疲，体态中等，声音清晰，舌质暗澹，舌体大有齿痕，苔薄腻，脉象弦细。
- 心率：84次/min, 律齐
- 血压：138/80mmHg
- 心电图：下壁、前侧壁ST-T改变
中医诊断
- 诊断：胸痹心悸，眩晕，消渴
- 证属：心脾气虚，血瘀湿阻