李某 中风中经络医案
一诊
- 就诊时间：2009-03-30
- 主诉：口角歪斜、语言不利、右侧肢体活动不遂6周
- 现症：
- 口角左歪
- 语言不利
- 右侧肢体活动不遂
- 右上肢麻木疼痛，能抬举至胸前
- 经常咳嗽，白痰量不多
- 时感心慌
- 记忆力下降
- 进食可，睡眠欠佳
- 小便正常，大便3日一次
- 既往史：
- 糖尿病病史3年，现口服二甲双胍0.5日3次，血糖控制在6~8mmo/L
- 冠心病史5年，6周前住院期间发现心房颤动，现服用地高辛、倍他乐克、肠溶阿司匹林、鲁南欣康、步长稳心颗粒、步长脑心通胶囊
- 查体：
- 口角左歪
- 双肺呼吸音清晰
- 心音强弱不一，心律不规整，平均心室率86次/分
- 右侧肢体肌力3级，肌张力正常
- 血压135/70mmHg
- 心电图：心房颤动，平均心室率88次/分
- 四诊：
- 面色无华
- 舌暗红，苔薄白水滑
- 脉沉结代
- 语言欠流利
- 诊断：中风中经络，气虚血瘀，痰热内阻
- 病位：脑，涉及心脏
- 证属：虚实夹杂
- 西医诊断：
- 脑血栓形成
- 2型糖尿病
- 心律失常，心房颤动