中医医案
患者信息
- 姓名: 张某
- 性别: 男
- 年龄: 48岁
- 入院日期: 1997年12月20日
主诉
腹泻半年，全身性水肿、咳嗽气喘、胸胁满痛1个月。
现病史
患者因患消化性溃疡病多年，于1993年7月接受胃次全切除，胃空肠吻合术。术后恢复较差，几年来身体欠佳。自本年端午节因饮食不慎，嗜食生冷，遂发生腹泻、腹胀、肠鸣、大便稀糊样而恶臭、时有完谷不化、每日3~5次。经当地予庆大霉素野麻草等，效果不好，反复发作，但无脓血便及明显里急后重感。纳食呆少，日见消瘦，以后足部及颜面浮肿、渐遍及全身。近1个月，因不慎感冒，开始畏寒发热、咳嗽痰稠，继则畏寒微热、气喘不能平卧、胸胁满痛、吁不欲多饮、小便短少、腰膝酸软。
既往史
4年前患消化性溃疡经手术治疗，无肺结核病、心脏病、肾脏病、痢疾病史，无黄疽病史。无食物、药物过敏史。
体格检查
- 体温: 38°C
- 脉搏: 80次/分
- 呼吸: 24次/分
- 血压: 14/9kPa
- 发育: 一般
- 营养: 欠佳，贫血外观
- 慢性重病容
- 半坐卧位
- 颜面四肢有指压性水肿
- 胸廓对称，肋间隙稍饱满，两侧语颤减弱，叩之较实，两肺可闻及干湿性罗音、呼吸音减弱
- 心界不大，心率80次/分、律齐，心尖区可闻及I级收缩期杂音，P2不亢进
- 剑突下、腹壁正中有一切口疤痕约10cm，腹胀，腹肌不紧张，下腹部有移动性浊音，肝脾未触及，未扣及肿物
- 脊柱四肢无畸型，无杵状指
- 肾区无叩击痛
- 肛门指检平滑，无狭窄及结节肿物触及，无血样粘液
- 膝反射减弱
- 舌体胖大、舌质偏淡、舌苔白而微黄
- 脉象细数而滑
辅助检查
- 放射检查: (1)支气管性肺炎，(2)两侧胸腔有少量积液
- 化验室检查:
- 血常规: 血红蛋白75g/L，血红细胞2.65X10^4/L，血白细胞11.6X10^9/L，中性0.80，淋巴0.19，嗜酸0.01
- 肝功能: 麝浊4U，谷-丙转氨酶25U，γ_谷氨酰基转移酶50U
- 总蛋白: 52g/L，白蛋白35g/L，球蛋白17g/L
- 生化检查: 钾3.5mmol/L，钠136mmol/L，钙2.1mmol/L
- 血沉: 38mm/h
- 尿常规: 无异常
- 大便常规: 半液状，少许粘液，阿米巴(-)
中医四诊摘要
- 全身凹陷性水肿
- 大便溏泄，完谷不化
- 纳食欠佳
- 畏寒徽热
- 咳嗽气喘，不能平卧
- 胸胁胀满，咳唾引痛
- 痰稠黴蕒
- 口干不欲多饮
- 腰膝酸软
- 神志清楚
- 双目少神
- 面色无华
- 声低无力
- 舌体胖大、舌质偏淡
- 苔白徽黄
- 脉细数而滑
中医诊断
- 水肿
- 泄泻，均属脾肾两虚
- 咳嗽
- 气喘
- 痰饮，均属肺脾两虚，痰热、水饮停于胸胁
西医诊断
- 营养缺乏性水肿
- 周.原性慢性腹泻
- 细菌性小叶性肺炎
- 胸腔积液(双侧)