医案整理
基本信息
- 患者姓名：闫某
- 性别：女
- 年龄：66岁
- 初诊日期：2009年1月19日
主诉与现病史
- 主诉：发作性心慌、气短、胸闷胸痛，伴乏力4年余。
- 现病史：4年前生气时出现心慌、气短、胸闷、胸痛，于当地医院治疗后好转，此后每遇劳累、情绪不佳、天气转凉时心慌、胸闷常有发作，并伴全身乏力、畏寒肢冷、指端疼痛。服复方丹参滴丸无明显疗效。高血压10余年，现服伲福达，血压一般150~160/70mmHg。纳可，眠差，小便正常，大便干结。
刻下症
- 心慌气短
- 畏寒肢冷
- 胸背闷痛
- 指端疼痛
- 眠差
- 大便干结
- 面色晦黄
- 神志倦怠
- 体态偏瘦
- 声音清晰
- 舌质暗红
- 舌体适中
- 舌苔薄白
- 脉象沉细结
- 心率：48次/min, 律不齐
- 血压：164/70mmHg（未服药）
- 心电图：
- 窦房结游走性心律（窦性心动过缓伴心律不齐）
- 室内并行心律，伴室内差异性传导
- 房内传导延缓
- I、Ⅱ、Ⅲ、aVF、V3-V。导联ST水平压低≥0.5mV
- I、aVL导联T波倒置
- 部分导联早搏及早搏后第一个窦性激动U波改变
中医诊断与证型
- 中医诊断：胸痹心悸
- 证型：气阴不足，心阳虚弱型